Po przebyciu COVID-19 czas na rehabilitację. Oddechu.

Oprócz zaburzeń oddychania dodatkowym problemem części pacjentów pokowidowych jest niepełnosprawność wynikająca ze współistniejących deficytów. Może się ona rozwinąć wskutek długotrwałego unieruchomienia. Obciążeniem są także inne problemy zdrowotne, niezależne od COVID-19.

Ile powinna trwać rekonwalescencja? Najlepiej rozmawiać o tym z lekarzem -  każdy pacjent choruje po swojemu i w różnym tempie dochodzi do zdrowia, więc czas rekonwalescencji także może być różny. 

- Zależy on od stopnia niewydolności oddechowej, dysfunkcji fizycznej, astenii (osłabienia fizycznego i psychicznego), unieruchomienia, osłabienia mięśni. Znaczenie ma również dysfunkcja emocjonalna, która jest częsta u pacjentów covidowych. Zdarza się, że po przechorowaniu pacjenci wycofują się ze swoich codziennych aktywności, co prowadzi do pogorszenia jakości życia. Na okres rekonwalescencji rzutują także inne choroby współistniejące – wylicza dr Iwona Sarzyńska – Długosz, neurolog, specjalista rehabilitacji medycznej w II Klinice Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Podstawowym celem rehabilitacji pacjenta po przebyciu COVID-19 jest zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony, oczyszczanie drzewa oskrzelowego z wydzieliny, regulacja oddechu, zwiększenie siły mięśni oddechowych, utrzymanie lub poprawa wymiany gazowej, zmniejszenie nadmiernej pracy oddechowej i uczucia duszności.  

- To, co chcielibyśmy uzyskać jak najszybciej, to uruchomienie pacjenta i jego pionizacja oraz utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach i mięśniach, a w dalszym etapie - stopniowe zwiększanie aktywności pacjenta w codziennym życiu, zwiększenie poziomu tolerancji wysiłkowej i obniżanie poziomu lęku - zaznacza lekarka.

Kiedy rozpocząć rehabilitację po chorobie

Oddychanie angażuje szereg mięśni. W spokojnym wdechu udział bierze przede wszystkim przepona, ale gdy jest on   utrudniony, dołączają się mięśnie pomocnicze, czyli mięsień policzkowo-sutkowy (do czego konieczne jest ustabilizowanie głowy i kręgosłupa szyjnego) i pozostałe, jak mięsień zębaty przedni i tylny, górny piersiowy, prostownik grzbietu, najszerszy grzbietu - które działają wtedy, gdy ustabilizowana jest obręcz kończyny górnej. Wydech jest aktem biernym, który przebiega w skutek wyzwalania energii elastycznej płuc. Utrudniony wydech znowu wymaga użycia dodatkowych mięśni pomocniczych.

Uzmysłowienie sobie tego, jak wiele mięśni bierze udział w pozornie prostej i niezauważalnej czynności fizjologicznej pomaga zrozumieć, dlaczego w oddychaniu tak ważna jest ogólna kondycja pacjenta. 

- Rzadko zastanawiamy się nad tym, jak oddychamy. Większość z nas na co dzień oddycha w sposób żebrowy, czyli górną częścią tułowia, klatką piersiową. Ten sposób oddychania jest też, niestety, często promowany jako bardziej elegancki. Od trenerów fitnessu można czasem usłyszeć, że zgrabny brzuch i pośladki uzyskamy chodząc cały czas z napiętymi mięśniami tych części ciała. Tymczasem wtedy niemożliwe jest oddychanie przeponowe lub brzuszne. Dlatego jednym z elementów rehabilitacji pacjentów po przebytych infekcjach typu COVID-19 jest wytłumaczenie pacjentowi, jak oddychać najbardziej efektywnie i jak robić to świadomie – mówi specjalistka.

Uwaga! Rehabilitacji oddechowej nie można rozpoczynać zbyt wcześnie, czyli np. w momencie kiedy pacjent jest w ostrej fazie zakażenia. To mogłoby z jednej strony nasilić niewydolność oddechową, z drugiej strony niepotrzebnie zwiększać rozprzestrzenianie się wirusa w powietrzu. Ponadto w fazie ostrej  nie zaleca się oddychania przeponowego ani stosowania wszelkich technik rozszerzania płuc, jak np. ręcznej mobilizacji klatki piersiowej, treningu siłowego mięśni oddechowych czy ćwiczeń aerobowych.

-  W ostrej fazie choroby dążymy raczej do tego, aby w miarę możliwości pacjent zachował maksymalną mobilność w obrębie łóżka, zachęcamy do częstych zmian pozycji, do prostych ćwiczeń dotyczących wydolności i umiejętności wykonywania czynności dnia codziennego, takich jak ubieranie się, mycie czy spożywanie posiłków. Ale to także dobry moment do rozmowy z pacjentem na temat tego, w jaki sposób będziemy prowadzić fizjoterapię oddechową  i wyedukowanie go jakby na wyrost. Naszym zadaniem jest bowiem nauczenie go techniki radzenia sobie z dusznością, oszczędzania energii i modyfikowania swoich zachowań, aby zapanować nad dusznością, jeżeli wystąpi – tłumaczy dr Iwona Sarzyńska - Długosz.

Rehabilitacja oddechowa – jakie ćwiczenia

W rehabilitacji często wykorzystywane są strategie, które prowadzą do uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych, na co dzień nieużywanych. Z tego powodu nawet osoby zdrowe które, np. siedzą długo przed komputerem, mają przykurczone mięśnie klatki piersiowej. 
Pracę rehabilitacyjną zaczyna się więc od nauczenia pacjenta kontrolowanego oddychania przeponowego.

W tym celu należy przyjąć wygodną pozycję siedzącą albo leżącą i jedną dłoń położyć na klatce piersiowej, a drugą na brzuchu. Wykonując powolne wdechy przez nos i wydechy przez usta trzeba zwrócić uwagę na to, aby klatka piersiowa była nieruchoma i poruszał się tylko brzuch. 

Pacjenci, którzy przechorowali COVID-19, często narzekają na utrzymujące się duszności oraz na zwiększoną męczliwość, z którą nie potrafią sobie poradzić. 

- Dlatego uczymy pacjenta, jak wykonywać codzienne czynności wymagające wysiłku, np. wchodzenia na schody. W sytuacji kłopotów z oddychaniem musimy zadbać o to, aby ułożyć rytm oddechowy: kiedy planuję wejść na kolejny schodek robię wdech, a w momencie pokonywania stopnia wydech – tłumaczy specjalistka.

Jak odbudować kondycję

Oprócz nauki oddychania, rehabilitacja oddechowa wymaga także treningu rozwijającego ogólną kondycję. Pomogą w tym ćwiczenia aerobowe pomagające odzyskać sprawność, jaką pacjent miał przed chorobą, ćwiczenia rozciągające klatkę piersiową i relaksacja – co jest szczególnie istotne w kontekście przedłużonego lęku, który pojawia się niemal u wszystkich pacjentów po ciężkim przechorowaniu COVID-19. Warto przy tym pamiętać, że stres jest jednym z czynników, które mogą wywołać duszność – nie tylko w przypadku COVID-19, ale i innych zaburzeń zdrowia fizycznego (jak astma czy POChP) i psychicznego (jak na przykład w zaburzeniach lękowych).

W ocenie stopnia nasilenia duszności i monitorowania oddechu w trakcie rehabilitacji pomocna jest skala Borga. To 10-stopniowa skala, w której 0 oznacza brak duszności, a 10 – duszność nie do wytrzymania. 

Specjaliści zwracają uwagę, że w trakcie ćwiczeń trzeba dbać, by pacjent nie uzyskał wyniku 4 w tej skali, a zatem nie przekroczył granicy „zmęczenia dość dużego, duszności stosunkowo ciężkiej”.  Trzeba też wiedzieć, co robić, gdy w trakcie ćwiczeń dojdzie do problemów z oddychaniem.

- Jest wiele sposobów, by unormować oddech. Można wesprzeć się np. o blat i ustabilizować mięśnie obręczy barkowej, może to być leżenie na boku z lekko ugiętymi kolanami i głową podpartą poduszką - wtedy uaktywnia mi między innymi działanie mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych. Może to być siedzenie przy stole z pochyleniem górnej części tułowia do przodu z oparciem głowy na poduszce i luźne ułożenie ramion. Może to być siedzenie na krześle z pochyleniem do przodu i oparciem łokci na kolanach lub podłokietnikach lub typowa pozycja jaką przyjmują biegacze czyli wsparcie się rękami na udach. Jednak jeśli duszność jest naprawdę duża, lepiej usiąść, albo przynajmniej podeprzeć się o parapet lub blat albo oprzeć się o ścianę z rękami luźno opuszczonymi wzdłuż tułowia i stopami lekko rozstawionymi, w odległości około 30 cm od ściany – instruuje lekarka.

To dość proste zalecenia, ale warto przypominać je pacjentowi i przećwiczyć je z nim, bo gdy źle się poczuje może o nich nie pamiętać.

Jeśli chodzi o ćwiczenia aerobowe, to najlepiej zacząć od powolnego chodzenia, które stopniowo może przechodzić w szybki marsz lub powolny jogging. Zaleca się także pływanie, stacjonarny rower lub orbitrek. Pacjenci, którzy są podatni na zmęczenie lub mają znacznie ograniczoną wydolność oddechową, powinni wykonywać treningi interwałowe, czyli powinni w czasie treningu częściej robić przerwy. Cała sesja treningowa powinna trwać 20-30 minut, doliczając czas na przerwy pomiędzy ćwiczeniami trwające od 3 do kilku minut. Tygodniowo pacjent powinien wykonywać trzy do pięciu takich sesji.

Z czasem należy dołączyć trening oporowy z obciążeniem treningowym dla każdej grupy mięśniowej (mięśni piersiowych, kończyn górnych i/lub dolnych). Z reguły zalecanych jest od jednej do trzech serii, a w każdej od 8 do 12 powtórzeń z minimum dwuminutowymi przerwami na odpoczynek. Zaleca się, aby tego typu trening dla ozdrowieńców trwał nawet przez kolejnych 6 tygodni.

Pomocne są także wszelkiego rodzaju proste ćwiczenia równoważne (np.  chodzenie po linii) i wszelkie ćwiczenia regulujące rytm oddechu, kontrolujące postawę ciała, właściwe rozciągnięcie mięśni, zwłaszcza mięśni piersiowych i mięśni najszerszych grzbietu oraz mobilizacji dodatkowych mięśni oddechowych.

Proste ćwiczenia sprawnościowe, jak np. wchodzenie i schodzenia ze stopnia, można wykonywać także samemu w domu. Bardzo polecana jest także joga, która świetnie poprawia umiejętność oddychania torem przeponowym.

Uczucie wyczerpania i osłabienie po COVID-10. Co robić?

• Dostosuj swoje oczekiwania do możliwości: nie forsuj się nadmiernie, nie krępuj się korzystać z pomocy, do codziennych obowiązków powracaj w miarę możliwości spokojne i płynnie.
• Wysypiaj się, odżywiaj się właściwie, stosuj ćwiczenia relaksacyjne.
• Utrzymuj właściwe relacje społeczne, bo to zapobiega wtórnej depresji i poprawia jakość życia, dzięki czemu szybciej powrócisz do codziennych czynności i obowiązków.
• Zwiększaj zakres codziennych czynności.
• W razie konieczności zasięgnij porady psychologa i/lub psychiatry.

Pamiętaj!

• Ćwiczenia zawsze zaczynaj od rozgrzewki 
• Na końcu daj sobie czas na ochłonięcie
• Ćwicz w luźnej i wygodnej odzieży i obuwiu 
• Ćwiczenia zaczynaj minimum godzinę po posiłku 
• Pamiętaj o właściwym nawodnieniu
• W mroźne lub zbyt gorące dni unikaj aktywności na zewnątrz