Rzecznik Praw Pacjenta zakończył analizę sprawy śmierci noworodka, do której doszło 12 kwietnia w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie, ujawniając liczne zaniedbania w opiece nad pacjentką. Z ustaleń wynika, że przez godzinę nie monitorowano tętna płodu, co doprowadziło do tragicznych konsekwencji. Co więcej, pęknięcie macicy nie zostało rozpoznane na czas, a personel nie podjął natychmiastowych działań mających na celu zakończenie ciąży.
Rzecznik Praw Pacjenta Bartłomiej Chmielowiec 2 sierpnia 2024 r. stwierdził naruszenie praw pacjenta przez Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie w zakresie prawa do świadczeń zdrowotnych (art. 8 ustawy o prawach pacjenta) oraz prawa do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej (art. 23 ust. 1 ustawy).
Postępowanie wyjaśniające zostało wszczęte na podstawie informacji medialnych, które wskazywały na tragiczne wydarzenia w trakcie porodu, zakończone śmiercią noworodka i ciężkim stanem matki, która została przeniesiona na Oddział Intensywnej Terapii.
Naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych: Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że prawo pacjentki do świadczeń zdrowotnych zostało naruszone z powodu szeregu nieprawidłowości, w tym:
- Zebrany wywiad medyczny przy przyjęciu pacjentki był zbyt ogólnikowy.
- Stale podawano wlew oksytocyny, bez jasnych informacji w dokumentacji na temat powodów.
- Błędy w interpretacji zapisów KTG oraz brak monitorowania tętna płodu przez godzinę.
- Nieprawidłowa analiza wyników KTG, co doprowadziło do opóźnionego rozpoznania pęknięcia macicy.
- Personel nie podjął decyzji o cesarskim cięciu pomimo widocznych nieprawidłowości w zapisie KTG.
W ocenie Rzecznika, personel medyczny nie dołożył należytej staranności w opiece nad pacjentką, przyjmując postawę wyczekującą, co znacznie pogorszyło przebieg zdarzeń.
Naruszenie prawa pacjenta do dokumentacji medycznej: Rzecznik stwierdził również naruszenie prawa pacjentki do odpowiedniego prowadzenia dokumentacji medycznej. Dokumentacja była niekompletna, brakowało zapisów KTG, a w niektórych miejscach naniesiono odręczne poprawki dat i godzin, co narusza standardy medyczne.
Materiał dowodowy i opinie ekspertów: W trakcie postępowania Rzecznik Praw Pacjenta zgromadził materiał dowodowy, który obejmował m.in.:
- Wyjaśnienia szpitala,
- Dokumentację medyczną pacjentki,
- Opinię prof. dr hab. n. med. Mirosława Wielgosia, krajowego konsultanta w dziedzinie perinatologii,
- Opinię prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Czajkowskiego, krajowego konsultanta w dziedzinie położnictwa i ginekologii.
Zalecenia Rzecznika Praw Pacjenta: Rzecznik Praw Pacjenta, w piśmie do szpitala, sformułował zalecenia mające na celu zapobieżenie podobnym przypadkom w przyszłości, w tym:
- Przeprowadzenie szczegółowej analizy sprawy i rozmów z personelem Oddziału Położniczo-Ginekologicznego,
- Wdrożenie działań naprawczych i przeprowadzenie szkoleń dla personelu z zakresu standardów opieki okołoporodowej oraz praw pacjenta,
- Zapewnienie prawidłowego prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi standardami.
Szpital w Kościerzynie został zobowiązany do wdrożenia tych zaleceń, a sprawę równocześnie bada prokuratura, która prowadzi odrębne śledztwo.
Zarząd Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie odniósł się do sprawy :
„Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie współpracuje w pełni z prokuraturą, która podjęła czynności wyjaśniające w sprawie. Właściwe prowadzenie czynności wyjaśniających jest kluczowe dla zapewnienia prawidłowego rozstrzygnięcia danej sprawy. W sytuacjach, gdy jest prowadzona procedura wyjaśniająca przez prokuraturę, dla dobra sprawiedliwego jej przebiegu, nie możemy komentować szczegółów sprawy ani spekulować na temat wydarzeń. Zapewniamy, że podejmujemy wszystkie działania mające na celu wyjaśnienie sprawy w sposób rzetelny.” pisze rzecznik prasowy Szpitala Specjalistycznego w Kościerzynie Marta Lorek
Napisz komentarz
Komentarze